DKT-terapia epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa

Epävakaan persoonallisuushäiriön ensisijainen hoito on psykoterapia, ja tutkituin yksittäinen menetelmä on dialektinen käyttäytymisterapia DKT. Se rakennettiin alun perin toistuvasti itseään vahingoittavien ja itsetuhoisten potilaiden hoitoon, ja siitä on sittemmin tullut se hoitomuoto, johon muita menetelmiä verrataan. Lääkehoito on tukitoimi, ei perusta.

Diagnoosin nimi on Suomessa muuttumassa. Vanha nimitys borderline elää edelleen puheessa, ICD-10 puhuu tunne-elämältään epävakaasta persoonallisuudesta, ja hoitosuositus käyttää nimitystä epävakaa persoonallisuus. Kyse on samasta asiasta: voimakkaista ja nopeasti vaihtuvista tunnetiloista, vaikeudesta säädellä impulsseja, myrskyisistä ihmissuhteista ja toistuvasta tyhjyyden kokemuksesta.

Epävakaan persoonallisuuden yleisyys

Käypä hoito -suosituksen mukaan epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys on laadukkaissa eurooppalaisissa väestötutkimuksissa 0,7 %, perusterveydenhuollon potilaista noin 6 % ja psykiatrisista avohoitopotilaista noin 25 %, ja suositus julkaistiin 8.11.2024. Ero väestön ja hoitokontaktien välillä kertoo siitä, kuinka paljon oireet kuormittavat: neljäsosa psykiatrisen avohoidon potilaista on iso osuus häiriöstä, jota esiintyy alle prosentilla väestöstä.

Oireet painottuvat nuoreen aikuisikään. Kuormitus näkyy usein ensin muissa asioissa kuin diagnoosissa: keskeytyneinä opintoina, katkenneina työsuhteina, päivystyskäynteinä ja lyhyinä hoitojaksoina, jotka eivät johda mihinkään pysyvään.

Dialektisen käyttäytymisterapian rakenne

DKT ei ole pelkkä keskusteluterapia. Täysimittainen ohjelma koostuu neljästä osasta, jotka toimivat yhdessä.

• Yksilöterapia kerran viikossa, jossa kuluneen viikon tilanteet puretaan käyttäytymisanalyysin avulla.
• Taitovalmennusryhmä, joka opettaa taidot samalla tavalla kuin kurssi opettaa oppiaineen.
• Puhelintuki terapeutilta niihin hetkiin, joissa taitoja pitäisi käyttää mutta ne eivät tule mieleen.
• Terapeuttien konsultaatiotiimi, joka tukee hoitavaa työntekijää ja pitää hoitolinjan yhtenäisenä.

Taitoja opetetaan neljässä ryhmässä: tietoinen läsnäolo, ahdistuksen sietäminen, tunnesäätely ja vuorovaikutustaidot. Konkreettisuus on menetelmän ydin. Ahdistuksen sietämistä ei käsitellä käsitteenä vaan harjoituksina, joita voi tehdä silloin, kun tunne on voimakkaimmillaan ja päätöksentekokyky heikoimmillaan.

Dialektisuus tarkoittaa kahden vastakkaisen asian pitämistä yhtä aikaa totena. Ihmisen kokemus hyväksytään sellaisena kuin se on, ja samalla työskennellään muutoksen puolesta. Tästä syntyy hoidon perusjännite, joka on myös sen toimintaperiaate. Menetelmän käytännön kulusta on erillinen tunnesäätelyyn keskittyvä opas.

Hoito on pitkä. Täysimittainen ohjelma kestää tavallisesti vuoden, ja osa jatkaa toisen vuoden. Ensimmäinen vaihe kohdistuu hengenvaaralliseen ja hoitoa haittaavaan käyttäytymiseen, ja vasta niiden vakautumisen jälkeen siirrytään muihin aiheisiin.

Hoidon vaikutukset ja ennuste

Käypä hoito -suositus toteaa dialektisen käyttäytymisterapian vähentävän vihamielisyyttä, itsensä vahingoittamista ja itsemurhayrityksiä tavanomaista hoitoa tehokkaammin. Suositus nimeää tutkituiksi hoidoiksi myös mentalisaatioon perustuvan terapian, skeematerapian ja transferenssifokusoidun psykoterapian. Menetelmän valinta riippuu siitä, mikä on saatavilla ja mihin oireeseen hoito ensin kohdistetaan.

Ennuste on parempi kuin diagnoosin maine antaa ymmärtää. Saman suosituksen mukaan yli puolet sairastavista ei enää täytä diagnoosin kriteerejä viiden vuoden tai sitä pidemmän seurannan jälkeen. Itsensä vahingoittaminen vähenee nopeammin kuin tunne-elämän epävakaus, joten toipuminen näkyy ensin turvallisuutena ja vasta myöhemmin tasaisempana arkena.

Tämä järjestys kannattaa tietää etukäteen. Hoidon puolessavälissä tilanne voi näyttää siltä, että mikään ei ole muuttunut, vaikka kaikkein vaarallisin oire on jo väistynyt.

Hoidon järjestäminen Suomessa

Käypä hoito linjaa, että hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja että päiväosastohoitoa suositellaan osastohoidon sijaan. Pitkät osastojaksot eivät siis ole tavoiteltava hoitomuoto, vaikka kriisitilanteessa lyhyt jakso voi olla tarpeen. Hoidolle nimetään vastuuhenkilö, joka pitää kokonaisuuden kasassa.

Käytännössä DKT-ohjelmia on Suomessa tarjolla epätasaisesti. Osa hyvinvointialueista ylläpitää omaa ohjelmaansa, osalla saatavuus on kiinni yksittäisistä koulutetuista työntekijöistä. Yksityisellä puolella menetelmää tarjoavat DKT-koulutuksen saaneet psykoterapeutit, jolloin ryhmäosuus voi puuttua ja jäljelle jää yksilöterapia taitoharjoituksineen.

Kelan kuntoutuspsykoterapiaa voi saada 16-67-vuotias, jonka mielenterveyden häiriötä on hoidettu asianmukaisesti vähintään 3 kuukautta ja jolla on psykiatrin lausunto psykoterapian tarpeesta. Korvausta maksetaan enintään kolme vuotta, enintään 80 käyntikertaa vuodessa ja enintään 200 käyntikertaa kaikkiaan. Yksilöpsykoterapian korvaus on Kelan vuoden 2026 hinnoittelussa 57,60 euroa ja ryhmäpsykoterapian 42,05 euroa käyntikerralta. Loppuosa käynnin hinnasta jää itse maksettavaksi.

Lääkehoidon osuus

Lääkitys ei hoida epävakaata persoonallisuutta, mutta se voi keventää yksittäisiä oireita psykoterapian rinnalla. Käypä hoito -suositus suosii toisen polven psykoosilääkkeitä ja mielialaa tasaavia lääkkeitä ja kehottaa välttämään monilääkitystä. Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy suosituksen mukaan lisääntynyt itsetuhoisuuden riski, mikä on syytä ottaa puheeksi silloin, kun ahdistuslääkettä tarjotaan pitkäaikaiseen käyttöön.

Käytännössä tämä tarkoittaa, että lääkelista kannattaa tarkistaa kokonaisuutena vuosittain. Epävakaata persoonallisuutta sairastavalla on usein myös masennusjakso, ahdistuneisuushäiriö, päihdeongelma tai syömishäiriö, ja jokainen niistä on tuonut oman lääkkeensä. Näin syntyy monilääkitys, jota suositus varoittaa välttämään.

DKT:n rajat ja vaihtoehdot

DKT edellyttää sitoutumista: viikoittaista yksilökäyntiä, ryhmää ja kotitehtäviä. Jos elämäntilanne ei kanna tällaista rakennetta, tai jos päihteiden käyttö on hallitsematonta, hoito aloitetaan tavallisesti muualta. Päihderiippuvuuden hoito menee usein järjestyksessä ensin, koska taitoharjoittelu ei kanna, jos jokainen viikko katkeaa retkahdukseen.

Osalle sopii paremmin mentalisaatioon perustuva terapia tai skeematerapia. Valinnan ratkaisee tavallisesti se, mihin oireeseen hoito kohdistetaan ensin ja mitä alueella on saatavilla. Menetelmän vaihtaminen kesken hoidon on harvoin hyödyllistä, joten valinta kannattaa tehdä arviointivaiheessa huolellisesti.

Terapiaan hakeutuminen

Reitti hoitoon kulkee lääkärin kautta. Terveyskeskuksesta, työterveydestä tai opiskeluterveydenhuollosta saa lähetteen psykiatriseen arvioon, jossa diagnoosi varmistetaan ja hoitolinja päätetään. Kelan korvausta varten tarvitaan psykiatrin B-lausunto, ja sitä edeltää kolmen kuukauden hoitosuhde.

Arviointikäynnillä kannattaa kertoa suoraan myös itsensä vahingoittamisesta ja itsetuhoisista ajatuksista. Ne ovat diagnoosin kannalta keskeisiä tietoja, ja niiden kertominen vaikuttaa siihen, minkä sisältöistä hoitoa tarjotaan.

Terapeuttia valitessa kysyttäviä asioita on kaksi: onko terapeutilla DKT-koulutus ja onko taitovalmennusryhmä saatavilla vai jääkö hoito pelkäksi yksilöterapiaksi. Vastaukset kertovat, saako hoidosta sen version, jota suositus tarkoittaa. Jos itsetuhoiset ajatukset kärjistyvät odottaessa, apua saa päivystyksestä ja hätätilanteessa numerosta 112.