Kela-kuntoutuspsykoterapian jatkohakemus

Kela myöntää kuntoutuspsykoterapiaa vuodeksi kerrallaan, joten toista ja kolmatta vuotta varten tehdään jatkohakemus, ja se pitää tehdä vuoden kuluessa edellisen terapiajakson päättymisestä. Liitteeksi tarvitaan lääkäriltä uusi B-lausunto tai kuntoutussuunnitelma ja terapeutilta terapiapalaute. Lomake on sama kuin ensimmäisellä hakukerralla, KU 131, ja se lähetetään OmaKelassa.

Terapia ei siis pääty automaattisesti vuoden kohdalla, mutta uusi päätös ei myöskään synny itsestään. Paperit pitää saada liikkeelle ennen kuin edellinen jakso loppuu.

Jatkohakemuksen määräaika

Kelan ohjeen mukaan jatkoa voi hakea toiseksi tai kolmanneksi vuodeksi, jos terapia jatkuu vuoden kuluessa siitä, kun edellinen terapiajakso päättyi. Sama vuoden raja koskee itse hakemusta. Jos tauko venyy tätä pidemmäksi, kannattaa tarkistaa Kelasta, miten hakemus silloin käsitellään.

Aikataulussa on toinenkin kohta, joka jää helposti huomaamatta. Kela voi tehdä kuntoutuspäätöksen ja korvata terapiaa aikaisintaan sen kuukauden alusta, jolloin hakemus on saapunut Kelaan. Käytännössä myöhässä lähetetty jatkohakemus tarkoittaa, että osa käynneistä jää itse maksettaviksi, vaikka päätös olisi lopulta myönteinen. Hakemuksen voi lähettää aikaisintaan 2 kuukautta ennen terapian jatkumista, joten aikaikkuna on kapea mutta riittävä.

Käytännön aikataulu kannattaa laskea taaksepäin päätöksen päättymispäivästä. Lääkäriaikaa voi joutua odottamaan viikkoja, ja terapeutin kirjoittama palaute vie oman aikansa. Jos päätös päättyy esimerkiksi toukokuun lopussa, lääkäriaika kannattaa varata jo maaliskuussa.

Hakemuksen liitteet

Jatkohakemus ei mene läpi pelkällä lomakkeella. Liitteinä tarvitaan kaksi asiakirjaa: lääkärin uusi B-lausunto tai kuntoutussuunnitelma sekä terapeutin kirjoittama terapiapalaute. Lausunto ei saa olla yli vuotta vanhempi, joten edellisen hakukierroksen lausuntoa ei voi kierrättää uudelleen. Mitä lausunnossa on ja miten sitä pyydetään: B-lausunto Kelaan.

Ensimmäisessä hakemuksessa lausunnon laatii psykiatri, lastenpsykiatri, nuorisopsykiatri tai oikeuspsykiatri. Jatkohakemuksessa vaatimus kevenee: kun terapia on toteutunut suunnitellusti, hoitavan lääkärin lausunto riittää. Se on merkittävä helpotus, koska psykiatrin vastaanotolle pääsy on usein juuri se kohta, jossa hakemus viivästyy. Kelan etuusohjeen mukaan toisen ja kolmannen vuoden hakemukseen voidaan hyväksyä muun hoitavan lääkärin lausunto, jos kuntoutus on edennyt suunnitelman mukaisesti.

Terapiapalaute on terapeutin oma kuvaus siitä, miten jakso on sujunut ja mihin sillä pyritään seuraavaksi. Pyydä sitä hyvissä ajoin. Terapeutti tietää, mitä palautteessa pitää olla, mutta hän ei kirjoita sitä ilman pyyntöä eikä tiedä päätöksesi päättymispäivää, ellet kerro sitä.

Lausunnossa perustellaan sama asia kuin ensimmäisellä kerralla, eli miksi terapia tukee tai parantaa työ- tai opiskelukykyä. Ehdot eivät katoa vuoden jälkeen. Lain Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005) 11 a §:n mukaan korvausta saa 16–67-vuotias, jonka työ- tai opiskelukykyä mielenterveyden häiriö uhkaa, ja kuntoutuksen pitää perustua kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan. Kolmen kuukauden asianmukaisen hoidon vaatimus on jo täyttynyt ensimmäistä jaksoa haettaessa, joten jatkohakemuksessa arvioidaan lähinnä sitä, onko terapia edennyt ja kannattaako sitä jatkaa. Lain 11 a §:n mukaan kuntoutuspsykoterapiaa ei myöskään korvata, jos muut käytettävissä olevat hoito- tai kuntoutusmuodot riittävät työ- ja opiskelukyvyn parantamiseen tai palauttamiseen.

Terapeutin vaihtaminen toista vuotta varten on mahdollista, mutta uuden terapeutin täytyy olla Kelan hyväksymä ja hänellä täytyy olla koulutus siihen terapiamuotoon, jota sinulle on suositeltu. Tämä kannattaa varmistaa ennen hakemuksen lähettämistä, koska hakemuksessa ilmoitetaan terapeutin nimi. Vaihtamisesta tarkemmin: terapeutin vaihtaminen kesken hoidon.

Psykiatrin lausunto poikkeustilanteissa

Toisen tai kolmannen vuoden hakemukseen tarvitaan psykiatrin kirjoittama B-lausunto neljässä tilanteessa:

• terapiakäynnit ovat jääneet vähäisiksi
• käynnit ovat toteutuneet epäsäännöllisesti
• terapia on keskeytynyt
• terapiassa ei ole edistytty tavoitteiden mukaisesti

Kyse on tarkistuspisteestä. Vuosi terapiaa on iso panostus, ja jos käyntejä on kertynyt vähän tai ne ovat olleet epäsäännöllisiä, joku muu kuin oma terapeutti arvioi, kannattaako samaa jatkaa. Sairastelu, muutto, työtilanne tai terapiasuhteen ongelmat ovat kaikki tavallisia syitä siihen, että vuosi on mennyt suunnitellusta poiketen. Ne kannattaa kertoa lausunnon kirjoittavalle lääkärille suoraan, koska hän perustelee lausunnossa, miksi terapia edelleen tukee työ- tai opiskelukykyä.

Hakeminen OmaKelassa

Hakemus tehdään lomakkeella Kuntoutuspsykoterapia / Neuropsykologinen kuntoutus KU 131. Lomake tallennetaan ensin omalle laitteelle ja täytetään Adobe Reader -ohjelmassa, koska selaimessa täytettäessä osa tiedoista voi jäädä tallentumatta. Hakemuksessa ilmoitetaan terapeutin nimi. Täytetty lomake lähetetään OmaKelassa kohdasta Tee hakemus, valikosta Sairastaminen ja kuntoutus. Liitteet lähetetään hakemuksen jälkeen. Jos OmaKelaa ei voi käyttää, tulostettu lomake ja liitteet postitetaan osoitteeseen Kela, PL 10, 00056 KELA.

Vaiheet ovat samat kuin ensimmäisellä kerralla, ja ne on käyty läpi tarkemmin kuntoutuspsykoterapian hakemisen oppaassa. Ero on liitteissä ja siinä, että terapeutti on jo tiedossa.

Korvaus päätösten välissä

Voimassa olevan päätöksen aikana terapeutti vähentää korvauksen yleensä suoraan käynnin hinnasta, joten maksat vastaanotolla vain erotuksen. Korvaus on usein pienempi kuin käynnin hinta, eli osa jää joka tapauksessa itse maksettavaksi. Paljonko omavastuu on, näet psykoterapian hinta -oppaasta. Päätösten välissä tämä järjestely ei toimi, koska terapeutilla ei ole vähennettävää korvausta ennen kuin uusi päätös on tehty.

Käynnit voi silti pitää. Jos korvausta ei saa käynnillä, sitä haetaan jälkikäteen lomakkeella Kuntoutuslasku KU 204, ja liitteeksi tarvitaan selvitys kustannuksista, josta käyvät ilmi käyntikerrat ja päivämäärät. Terapeutin lasku käy selvityksenä. Hakuaika on 6 kuukautta siitä, kun olet maksanut kustannukset. Säilytä siis kuitit ja laskut koko odotusajan, äläkä oleta, että korvaus tulee automaattisesti takautuvasti.

Kolmen vuoden enimmäisaika ja käyntikatto

Jatkohakemuksella ei voi jatkaa loputtomiin. Kelan korvaamaa kuntoutuspsykoterapiaa saa enintään 3 vuotta, ja sitä korvataan vuodessa enintään 80 käyntikertaa ja kaikkiaan enintään 200 käyntikertaa. Rajat tulevat suoraan laista, sillä saman lain 11 b § määrää sekä kolmen vuoden enimmäisajan että käyntikertojen enimmäismäärät.

Käyntikatto on syytä laskea itse. Kahdesti viikossa käyvällä 80 käynnin vuosikatto voi tulla vastaan ennen vuoden loppua, ja jos kahtena ensimmäisenä vuonna käytetään 80 käyntiä, kolmannelle vuodelle jää enintään 40 korvattavaa käyntiä. Terapeutin kanssa kannattaa käydä läpi, montako käyntiä on jo kertynyt ja mihin tahtiin loput riittävät.

Kolmen vuoden jälkeen uusi jakso on mahdollinen, mutta vasta pitkän tauon päästä. Sama pykälä sallii erityisistä syistä uuden, enintään kolme vuotta kestävän jakson aikaisintaan viiden vuoden kuluttua edellisen jakson päättymisestä. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi silloin, kun mielenterveyden häiriö on pahentunut tai on tullut uusi häiriö, joka heikentää työ- tai opiskelukykyä. Uutta jaksoa haettaessa tarvitaan taas psykiatrin, lastenpsykiatrin, nuorisopsykiatrin tai oikeuspsykiatrin arvio diagnoosista ja kuntoutustarpeesta.

Jos terapian tarve jatkuu kolmen vuoden jälkeen, keskustelu hoitavan lääkärin kanssa kannattaa aloittaa jo viimeisen vuoden aikana. Julkinen terveydenhuolto, työterveyshuolto ja opiskeluterveydenhuolto ovat silloin ne tahot, joiden kanssa jatkosta sovitaan, ja terapian voi myös maksaa itse.

Jos olo heikkenee odotuksen aikana

Katko terapiassa tai epävarmuus jatkosta voi tuntua raskaalta. Jos vointisi heikkenee, ota yhteyttä hoitavaan lääkäriin, terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon. MIELI ry:n Kriisipuhelin 09 2525 0111 päivystää suomeksi ympäri vuorokauden. Akuutissa hädässä tai itsetuhoisissa ajatuksissa soita 112. Lisää: kriisiapu.

Muistilista

Katso päätöksestäsi, minä päivänä jakso päättyy, ja laske siitä kaksi kuukautta taaksepäin. Merkitse se päivä kalenteriin. Silloin pyydät terapeutilta terapiapalautteen ja varaat lääkäriajan lausuntoa varten.