Ratkaisukeskeinen terapia käytännössä

Ratkaisukeskeinen terapia on lyhyt ja käytännönläheinen tie muutokseen, jossa työskentely alkaa tavoitteesta ja niistä hetkistä, joina ongelma jo nyt on pienempi. Ongelman syntyhistoria jää taka-alalle. Vastaanotolla puhutaan siitä, mitä asiakas haluaa tilalle ja mikä ensimmäinen askel sinne on riittävän pieni ollakseen mahdollinen.

Suuntaus kehittyi 1980-luvulla Steve de Shazerin ja Insoo Kim Bergin perheterapiatyöstä, ja sen tunnusomainen piirre on kysymysten muoto. Terapeutti ei tulkitse. Hän kysyy tarkasti ja rakentaa asiakkaan omien vastausten varaan.

Työtavat vastaanotolla

Asteikkokysymys on suuntauksen tutuin työkalu. Asiakas arvioi tilanteensa nollasta kymmeneen, ja seuraava kysymys koskee sitä, mikä tekee luvusta kolme eikä kahta ja mitä tapahtuisi, jos luku olisi neljä. Askel kolmesta neljään on tarpeeksi pieni, että sen voi kuvata konkreettisina tekoina.

Poikkeusten etsiminen on toinen perustyötapa. Unettomuudesta kärsivä muistaa yleensä yönkin, jolloin uni tuli. Terapeutti käy tuon yön läpi yksityiskohtaisesti: mitä illalla tehtiin, mihin aikaan puhelin jäi pois kädestä, kuka oli kotona. Tarkoitus on löytää se, mikä toimi jo ilman hoitoa, ja tehdä siitä toistettavaa.

Kolmas tunnettu kysymys koskee tilannetta, jossa ongelma olisi yön aikana kadonnut. Asiakasta pyydetään kuvaamaan aamu yksityiskohtaisesti: mistä hän huomaisi eron, mitä tekisi toisin, kuka kotona huomaisi ensimmäisenä. Vastauksista muotoillaan tavoite, joka on nähtävissä ulospäin. Tavoitteesta tulee siten mitattava ilman kyselylomaketta.

Käynnit päättyvät usein tehtävään. Se on tavallisesti havainnointitehtävä, kuten pyyntö panna merkille viikon aikana ne hetket, joina olo oli siedettävä. Tehtävä on tarkoituksella kevyt, koska sen epäonnistuminen olisi taas yksi merkintä epäonnistumisten listalle.

Kesto ja mitoitus

Lyhyys on suuntaukselle olennaista. Käypä hoito -suosituksen mukaan perusterveydenhuoltoon sovitetut lyhyet psykososiaaliset hoidot kestävät depressiossa 6–8 käyntikertaa, ja lyhytmuotoinen kognitiivinen käyttäytymisterapia 10–20 käyntikertaa kerran viikossa. Ratkaisukeskeinen työskentely asettuu tavallisesti tuon lyhyen pään tuntumaan.

Sama suositus arvioi näytön asteet. Ratkaisukeskeinen terapia saattaa auttaa depression hoidossa, ja näytön aste on C, joka on suosituksen asteikon heikoin. Perusterveydenhuollossa toteutettu ongelmanratkaisuterapia sen sijaan on todettu vaikuttavaksi näytön asteella A. Ero kannattaa tietää ennen valintaa, koska markkinoinnissa nämä kaksi esitetään usein samana asiana.

Käytännössä lyhyt kesto tarkoittaa myös sitä, että jokainen käynti on suunniteltu. Aikaa ei ole vapaalle assosioinnille. Jos tavoite on väärä, se huomataan nopeasti, ja tavoite muotoillaan uudelleen kolmannella käynnillä.

Sopivat tilanteet

Suuntaus istuu parhaiten rajattuun kysymykseen, jolla on tunnistettava tavoite. Tyypillisiä ovat nämä:

• työhön palaaminen sairauslomalta tai kuormituksen hallinta työterveyden kautta
• yksittäinen jännitystilanne, kuten esiintyminen tai ajokortti
• unirytmin tai arjen rakenteen palauttaminen
• elämänmuutos, kuten muutto, ero tai opintojen aloitus
• vanhemmuuden pulmat, joissa toimivia hetkiä on jo olemassa

Yhteistä näille on, että asiakas pystyy nimeämään toivotun lopputuloksen. Jos kysymykseen siitä, mistä asiakas huomaisi tämän riittäneen, ei löydy vastausta usean käynnin aikana, työskentelytapa on todennäköisesti väärä.

Ratkaisukeskeisyys sopii myös tilanteeseen, jossa ihminen ei halua puhua menneestä. Osalle historian läpikäynti on itsessään kuormittavaa, ja tavoitteesta aloittaminen madaltaa kynnystä. Työterveyden kautta järjestyvä lyhyt jakso on monelle ensimmäinen kosketus terapiaan, ja työterveys on nopein reitti silloin, kun työkyky on uhattuna.

Menetelmää käytetään myös muun hoidon rinnalla. Pitkässä työskentelyssä olevalle voidaan sopia lyhyt ratkaisukeskeinen jakso yhtä rajattua arjen pulmaa varten, kuten työhön paluuta, ja sen tarkoitus on täydentää varsinaista hoitoa yhden käytännön kysymyksen osalta.

Rajat

Lyhyt ja tavoitteellinen työskentely ei riitä kaikkeen. Vaikeassa masennuksessa, pitkittyneessä traumaoireilussa, syömishäiriössä ja päihderiippuvuudessa hoidon mitoitus on toinen, ja hoitoketju alkaa lääkärin arviosta. Kahdeksan käyntiä on silloin liian vähän, ja lyhyt jakso voi jopa vahvistaa kokemusta siitä, että apu ei auta.

Näytön aste C tarkoittaa suosituksen kielellä sitä, että hyödystä on viitteitä, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa. Se ei ole kielto. Se on syy sopia jaksolle selkeä arviointikohta, esimerkiksi kuudes käynti, ja siirtyä toiseen hoitoon, jos mikään sovittu mittari ei ole liikkunut siihen mennessä.

Toinen raja koskee toistuvuutta. Jos sama pulma palaa aina muutaman kuukauden päästä, tavoitteen asettaminen uudelleen ei enää tuota uutta. Silloin kysymys on siitä, mikä pitää kuviota yllä, ja se on pidemmän työskentelyn kysymys.

Nimikkeet ja koulutus

Suuntauksen ympärillä liikkuu kaksi eri asiaa, jotka kuulostavat samalta. Psykoterapeutti on nimikesuojattu ammattinimike, joka on lueteltu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen 1 pykälässä, ja koulutusvaatimuksista säädetään saman asetuksen 2 a ja 2 b pykälässä. Nimikettä lyhytterapeutti ei tuossa luettelossa ole.

Käytännön ero on iso. Asetus edellyttää psykoterapeutilta yliopistotasoista psykoterapiakoulutusta sekä sitä edeltävää pohjakoulutusta ja työkokemusta. Lyhytterapeuttikoulutuksille ei ole vastaavaa säädöstä, joten niiden laajuus ja sisältö vaihtelevat kouluttajan mukaan. Kumpikin voi auttaa, mutta vain toinen tuottaa terveydenhuollon ammattihenkilön aseman ja sen mukanaan tuoman valvonnan. Kysy koulutus suoraan, ja pyydä nimeämään oppilaitos. Suuntaus on yksi psykoterapian muodoista, ja niiden erot kannattaa käydä läpi ennen ensimmäistä yhteydenottoa.

Kela ja kustannukset

Nimikkeellä on suora hintavaikutus. Kelan kuntoutuspsykoterapiaa voi saada 16–67-vuotias, jolla on todettu mielenterveyden häiriö ja joka on saanut siihen asianmukaista hoitoa vähintään kolmen kuukauden ajan, ja terapeutin on oltava Kelan hyväksymä. Korvaus yksilöpsykoterapiasta on 57,60 euroa käyntikerralta, ja korvattavia käyntejä on enintään 80 vuodessa ja yhteensä enintään 200 kolmen vuoden aikana.

Lyhytterapeutin vastaanotto jää tämän järjestelmän ulkopuolelle. Kahdeksan käynnin jakso maksetaan silloin itse tai työnantajan sopimuksen kautta. Se ei tee jaksosta huonoa, mutta se kannattaa tietää ennen kuin varaa ensimmäisen ajan.

Ensimmäinen käynti

Valmistautuminen kannattaa tehdä kirjallisesti. Kirjoita ylös yksi lause siitä, mikä olisi toisin, jos asia olisi hoidossa. Kirjoita toinen lause siitä, milloin viimeksi tuo tilanne toteutui edes osittain. Nämä kaksi lausetta riittävät ensimmäisen käynnin pohjaksi, ja ne säästävät aikaa, joka menisi taustan kertaamiseen.

Edistymistä seurataan samalla asteikolla, jolla se aloitettiin. Terapeutti kysyy luvun uudelleen muutaman viikon välein, ja liike ylöspäin puretaan tekoina. Jakso päätetään yleensä silloin, kun asiakas osaa itse nimetä ne teot, joilla luku pysyy. Osalle riittää yksi seurantakäynti kahden kuukauden päähän, ja se kannattaa sopia jo lopetuskäynnillä.

Jos työskentely tuntuu neljännellä käynnillä junnaavan samassa, ota se puheeksi vastaanotolla. Tavoitteen tarkentaminen kesken jakson kuuluu menetelmään, ja se on nopein tapa saada lyhyestä jaksosta se, mitä varten se aloitettiin.