Psykodynaaminen terapia ja kenelle se sopii

Psykodynaaminen terapia sopii ihmiselle, joka haluaa ymmärtää toistuvia kuvioita ihmissuhteissaan ja tunne-elämässään ja jolla on aikaa pitkäjänteiseen työskentelyyn. Se on psykoterapian suuntaus, jossa oiretta luetaan merkkinä jostakin käsittelemättä jääneestä. Työskentely etenee puhumalla vapaasti siitä, mikä mieleen tulee, ja terapeutti kuuntelee myös sitä, mikä jää sanomatta.

Suuntaus kiinnostaa usein ihmistä, joka on jo käynyt lyhyemmissä hoidoissa ja huomannut samojen asioiden palaavan. Masennus helpottaa, ja puolen vuoden päästä sama raskaus on takaisin. Parisuhteet alkavat samalla tavalla ja päättyvät samalla tavalla. Juuri tuo toistuminen on psykodynaamisessa työskentelyssä tutkimisen kohde.

Työskentelyn perusidea

Lähtökohta on, että osa mielen toiminnasta jää tietoisen ulottumattomiin ja tulee näkyviin vasta suhteessa toiseen ihmiseen. Terapeutti puhuu vähemmän kuin monessa muussa suuntauksessa. Hän jakaa harvoin kotitehtäviä ja seuraa sen sijaan sitä, mihin kertomus kulkee ja missä kohtaa se katkeaa.

Keskeinen työväline on terapiasuhde itse. Se, miten asiakas suhtautuu terapeuttiin, muistuttaa yleensä sitä, miten hän suhtautuu muihin läheisiin. Kun pettymys tai ärtymys tulee näkyviin istunnossa, sitä voi tutkia samassa hetkessä. Muistin varassa jälkikäteen kerrottu riita on aina jo siistitty versio.

Esimerkki tekee asian konkreettiseksi. Asiakas alkaa perua käyntejä aina lomien alla ja selittää sen työkiireillä. Terapeutti ei korjaa selitystä, mutta palaa siihen, että tauko tuntuu vaikealta. Kuukausien mittaan sama kuvio näkyy muualla: läheisyys katkeaa aina hetkeä ennen kuin toinen ehtii lähteä. Tuota yhteyttä ei olisi löytynyt oirekyselystä.

Ero muihin suuntauksiin näkyy rakenteessa. Kognitiivinen käyttäytymisterapia purkaa ajatuksen, tunteen ja toiminnan ketjua, nimeää tavoitteet heti alussa ja antaa harjoituksia arkeen. Psykoterapian eri muodot eroavat toisistaan juuri tässä kohdassa. Psykodynaamisessa terapiassa tavoite tarkentuu matkan varrella, ja alussa nimetty ongelma osoittautuu usein toisen ongelman oireeksi.

Kesto ja käyntitiheys

Kesto on suuntauksen selvin erottava piirre. Käypä hoito -suosituksen mukaan psykodynaaminen lyhytpsykoterapia kestää 16–25 käyntikertaa kerran viikossa, ja pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia 80–240 käyntikertaa yhdestä kolmeen kertaan viikossa. Sama suositus mitoittaa lyhytmuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian 10–20 käyntikertaan ja interpersoonallisen psykoterapian 12–16 käyntikertaan.

Käyntimäärä kertoo, millaiseen kysymykseen kumpikin muoto on tarkoitettu. Lyhyt muoto riittää rajattuun aiheeseen, kuten yhden menetyksen tai yhden elämänvaiheen käsittelyyn. Pitkä muoto on mitoitettu tilanteeseen, jossa vaikeus on ollut osa elämää vuosia ja koskee sitä, miten suhtautuu muihin ihmisiin.

Pitkä työskentely jakautuu käytännössä kolmeen vaiheeseen. Alussa rakennetaan luottamus ja kartoitetaan historia. Keskivaiheessa toistuvat kuviot tulevat näkyviin, ja se on usein raskain jakso, koska vanhat tunteet heräävät ennen kuin ne asettuvat. Lopetus on oma jaksonsa, ja se sovitaan kuukausia etukäteen. Ero on työn kannalta olennainen, koska juuri hyvästely on monelle se kohta, joka on aiemmin jäänyt tekemättä.

Käyntitiheys vaikuttaa työskentelyn laatuun enemmän kuin moni odottaa. Kahdesti viikossa käyvä ehtii palata edellisen istunnon aiheeseen ennen kuin se haalistuu. Kerran viikossa käyvä rakentaa yhteyden osittain uudelleen joka kerta. Tiheys sovitaan terapeutin kanssa, ja se on osa hoidon mitoitusta siinä missä kestokin.

Sopivat lähtötilanteet

Tehokkuus ei ratkaise valintaa. Psykodynaaminen psykoterapia on depression akuuttivaiheen hoidossa vaikuttavuudeltaan muihin psykoterapiamuotoihin verrattavissa, ja näytön aste on A. Sopivuus ratkeaa siis muualla: siinä, millaista työskentelyä ihminen jaksaa ja haluaa.

Työskentely edellyttää halua pysähtyä oman mielen liikkeisiin ja sietokykyä sille, että vastaus ei tule ensimmäisellä käynnillä. Tyypillisiä lähtötilanteita ovat nämä:

• sama ihmissuhdekuvio toistuu työpaikasta ja kumppanista toiseen
• masennus tai ahdistus on ollut taustalla vuosia ja palaa hoidon päätyttyä
• oma identiteetti, arvot tai elämänsuunta tuntuvat epäselviltä
• tunteet jäävät etäisiksi tai purkautuvat odottamatta
• aiempi oirekeskeinen hoito on auttanut vain hetkellisesti

Muutoksen järjestys yllättää monet. Ensin muuttuu se, miten omista tunteista puhuu, sitten se, miten niitä sietää, ja vasta viimeisenä käyttäytyminen. Puolen vuoden kohdalla asiakas osaa usein nimetä tunteen, jota ei aiemmin tunnistanut, vaikka riidat kotona jatkuvat entisellään. Hitaus kuuluu menetelmään.

Tilanteet, joihin muu hoito istuu paremmin

Akuutissa kriisissä ensisijaista on turvallisuus ja arjen kannattelu. Silloin apu haetaan päivystyksestä, ja hätätilanteessa numerosta 112. Pitkä pohtiva työskentely aloitetaan vasta, kun tilanne on rauhoittunut.

Rajattuun pelkoon, pakko-oireeseen tai unettomuuteen on olemassa täsmällisempiä menetelmiä, joiden tuottama muutos näkyy nopeammin. Elämäntilanne ratkaisee myös. Jos työ, opiskelu tai perhearki tekee viikoittaisesta käynnistä vuosien ajan epärealistisen, lyhytterapia on rehellisempi lähtökohta kuin pitkä työskentely, joka katkeaa kesken.

Terapeutin pätevyys

Psykoterapeutti on nimikesuojattu ammattinimike, joka on lueteltu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen 1 pykälässä, ja koulutusvaatimuksista säädetään saman asetuksen 2 a ja 2 b pykälässä. Nimikettä saa käyttää vain se, jolla on asetuksessa vaadittu koulutus.

Suuntaus ei kuitenkaan näy nimikkeessä. Psykoterapeutin koulutus suoritetaan aina johonkin suuntaukseen, ja moni terapeutti työskentelee useammalla tavalla. Psykodynaamista työskentelyä etsivän kannattaa siksi kysyä koulutustausta suoraan ensimmäisellä yhteydenotolla ja pyytää terapeuttia kuvaamaan, miltä hänen vastaanotollaan tavallinen istunto näyttää.

Kelan kuntoutuspsykoterapia

Kustannukset ratkaisevat usein sen, kuinka pitkä terapia on mahdollinen. Kelan kuntoutuspsykoterapiaa voi saada 16–67-vuotias, jolla on todettu mielenterveyden häiriö ja joka on saanut siihen asianmukaista hoitoa vähintään kolmen kuukauden ajan. Korvaus yksilöpsykoterapiasta on 57,60 euroa käyntikerralta, ja korvattavia käyntejä on enintään 80 vuodessa ja yhteensä enintään 200 kolmen vuoden aikana.

Terapeutin on oltava Kelan hyväksymä. Kelan katto ja pitkän psykodynaamisen terapian mitoitus osuvat yksiin vain osittain. Kahdensadan käynnin enimmäismäärä kattaa pitkän muodon alapään, ja sitä pidempi työskentely jatkuu asiakkaan omalla kustannuksella tai harvennetulla tiheydellä.

Kelan luettelemat ehdot koskevat ikää, todettua mielenterveyden häiriötä, edeltävää hoitoa ja terapeutin hyväksyntää. Suuntauksen valinta jää asiakkaan ja hoitavan lääkärin harkintaan, ja psykodynaaminen työskentely on korvattavaa samoilla ehdoilla kuin muutkin suuntaukset.

Korvausta haetaan Kelalta hakemuksella, johon liitetään lääkärin lausunto. Hoitopolku alkaa siis muualta kuin terapeutin vastaanotolta. Julkinen terveydenhuolto, työterveys ja opiskeluterveydenhuolto ovat paikkoja, joissa kolmen kuukauden hoitojakso käytännössä toteutuu.

Ensimmäiset käynnit

Aloitus koostuu yleensä muutamasta arviokäynnistä, joiden aikana kumpikin osapuoli päättää, kannattaako työskentelyyn ryhtyä. Terapeutti kysyy elämänhistoriasta laajemmin kuin oirekyselyn verran. Asiakas saa samalla tuntumaa siihen, kuinka helppoa juuri tälle ihmiselle on puhua.

Arviota kannattaa tehdä kolmen tai neljän käynnin jälkeen: tuntuuko puhuminen turvalliselta, jääkö istunnosta jotain mieleen seuraavaksi päiväksi ja uskaltaako ääneen sanoa myös sen, mikä nolottaa. Jos vastaus on toistuvasti kielteinen, terapeutin vaihtaminen on tavallinen ja täysin hyväksytty ratkaisu.

Konkreettinen ensimmäinen askel ei ole terapeuttihaku vaan ajanvaraus omalle terveysasemalle, työterveyteen tai opiskeluterveydenhuoltoon. Kelan kolmen kuukauden hoitoehto lasketaan siitä hetkestä, ja mitä aikaisemmin hoito siellä alkaa, sitä aikaisemmin pitkä työskentely on korvattavaa.